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Disjonction acromio claviculaire 3

Disjonction acromio-claviculaire

Il s’agit d’une pathologie traumatique fréquente de l’épaule qui peut être rencontrée soit de façon précoce et aigue sous la forme d’une disjonction survenant après un traumatisme récent le plus souvent sportif, soit sous la forme d’une instabilité acromio-claviculaire chronique et ancienne souvent conséquence lointaine d’un traumatisme aigu. Il s’agit de deux formes cliniques très différentes qui ne répondent pas au même traitement. Il faut aussi savoir que ces disjonctions acromio-claviculaires peuvent avoir un retentissement fonctionnel extrêmement variable selon les patients allant d’une gêne extrêmement limitée à une impotence fonctionnelle majeure. Plusieurs classifications ont été établies pour juger de la gravité des lésions, une des plus communément utilisée est la classification de Mason.

1/ Disjonction acromio-claviculaire post-traumatique aigue

Il s’agit le plus souvent d’un traumatisme résultant soit d’une chute de sa hauteur, soit d’un traumatisme sportif soit d’un accident de la voie publique.

  • Le stade 1 correspond à une entorse acromio-claviculaire, cette lésion est toujours traitée de façon médicale par des médicaments anti-inflammatoires, une immobilisation relative les premiers jours associés à l’application locale de glace et la guérison intervient dans les semaines qui suivent.
  • Le stade 2 correspondant à une déchirure de certains ligaments (acromio-claviculaires) avec intégrité d’autres ligaments qui fixent la clavicule (coraco-claviculaires), là aussi, ces lésions sont traitées médicalement et dans ces cas, l’immobilisation coude au corps de l’épaule peut être maintenue 3 semaines.
  • Le type 3 correspond à la rupture de tous les ligaments qui fixent la clavicule à l’omoplate.
  • Le stade 4 correspond à la rupture des ligaments que l’on retrouve au stade 3 mais avec en plus, une luxation postérieure de la clavicule.
  • Le type 5 correspond à toutes les lésions du type 4 avec en plus perforation des muscles.

C’est dans les cas de lésions de type 3, 4 ou 5 que l’on peut être amené à discuter d’une intervention, l’intervention est d’autant plus conseillée que le patient est jeune, sportif ou travailleur de force, dans ces cas, la réalisation d’une réparation chirurgicale est le moyen d’obtenir la meilleure récupération notamment sur la force musculaire et l’endurance.

De très nombreuses techniques chirurgicales ont été décrites depuis plusieurs décennies pour traiter ces lésions, depuis, quelques années, on note l’essor de la réparation sous arthroscopie des ligaments fixant la clavicule, ces techniques ont les avantages des techniques arthroscopiques (cicatrices plus limitées, risques infectieux très faibles et récupération de la mobilité articulaire plus rapide) ; ces techniques permettent en chirurgie ambulatoire de refixer solidement la clavicule de façon à permettre la cicatrisation des ligaments qui ont été détériorés.

Pour être réalisée dans les meilleures conditions, cette réparation doit être absolument réalisée avant la fin de la troisième semaine suivant le traumatisme et dans les conditions idéales, dans les 10 jours suivant le traumatisme.

Ce type d’intervention permet d’obtenir la cicatrisation des ligaments détériorés et de récupérer une fonction complète et normale au niveau de l’épaule au prix d’une agression très limitée.

Scanner pratiqué en pré opératoire

Contrôle radiographique post opératoire

Cicatrice post opératoire 2 mois plus tard

2/ Instabilité acromio-claviculaire par disjonction ancienne ou chronique

Il s’agit d’un tableau clinique complètement différent de la disjonction acromio-claviculaire aigue, le plus souvent, les patients ont présenté un traumatisme plusieurs mois, plusieurs années voire plusieurs décennies au préalable, ils gardent une gêne liée à des douleurs, liée à un manque de force, liée à des sensations de ressauts ou de blocages dans l’utilisation de l’épaule en force ; tous ces symptômes sont liés à la mobilité et au jeu anormal qui existe entre la clavicule et l’omoplate.

Selon les patients, leur âge, leurs occupations, leurs activités sportives ou leur profession, cette gêne peut être soit très limitée, très acceptable (dans ces cas là, il n’ y a pas lieu d’envisager une opération) ou elle n’est pas jugée acceptable par les patients ; c’est dans ce cas que l’on doit discuter une intervention chirurgicale.

Dans ces cas, compte tenu de la disparition des ligaments naturels, pour obtenir un soulagement définitif, il faut pouvoir stabiliser la clavicule en utilisant d’autres moyens que les ligaments naturels ; c’est le principe d’une ligamentoplastie.

De très nombreuses techniques ont été décrites depuis des années, certaines font appel à une ligamentoplastie naturelle en utilisant un ligament ou un tendon du patient prélevé soit au niveau de l’épaule soit à distance mais ces ligamentoplasties peuvent aussi réalisées grâce à un ligament artificiel.

Dans cette pathologie, les ligaments artificiels utilisés sont spécifiquement conçus pour l’épaule, il n’entraîne pas les problèmes d’intolérance qui ont pu exister par le passé dans la chirurgie du genou, l’utilisation d’un ligament artificiel évite d’avoir avoir à prélever sur le patient à un autre endroit, un ligament naturel et la résistance très élevée des ligaments artificiels permet de se passer d’immobilisation post-opératoire immédiate.

Dans ces cas, j’utilise un ligament artificiel en polyester de 5 mm de diamètre qui est mis en place par une incision de 5 cm en haut de l’épaule et ce ligament est fixé à la clavicule par deux vis en titane de 5 mm de diamètre qui sont enfouies à l’intérieur de l’os. Cette technique nécessite une anesthésie générale, une hospitalisation à la journée (ambulatoire).

Le patient a l’autorisation dès le lendemain de l’intervention d’utiliser son bras pour les petits gestes de la vie usuelle (toilette, habillage, alimentation, travail sédentaire), la rééducation est débutée dès les premières semaines, par contre, aucune activité brutale, physique ou sportive en force avec le bras ne peut être débutée avant le troisième mois post-opératoire.

Enfin, le matériel mis en place (ligament et vis), ne justifie pas d’être retiré ultérieurement. Cette intervention ne limite en rien la récupération de la mobilité articulaire et de la force musculaire mais nécessite ce délai de 3 mois avant de reprendre toute activité brutale.

Ligament artificiel avec système de fixation

Aperçu de la fixation du ligament à la clavicule

Cicatrice post opératoire 2 mois plus tard